Ектопічна вагітність
Затверджено Міністерством охорони здоров'я України номер № 1730 24 вересня 2022 року. Стандарти розроблені на засадах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій для забезпечення якісної медичної допомоги пацієнткам з ектопічною вагітністю.
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Коди захворювання за НК 025:2021
O00 Позаматкова вагітність
Загальний код для всіх форм ектопічної вагітності
O00.0 Черевна вагітність
Імплантація в черевній порожнині
O00.1 Трубна вагітність
Найпоширеніша форма ектопічної вагітності
O00.2 Яєчникова вагітність
Імплантація в паренхімі яєчника
O00.8 Інші форми
Рідкісні локалізації ектопічної вагітності
O00.9 Неуточнена
Коли локалізація не встановлена
Основні скорочення
ЕВ
Ектопічна вагітність
β-ХГЛ
Бета-хоріонічний гонадотропін людини
УЗД
Ультразвукове дослідження
ВМС
Внутрішньоматкова спіраль
МРТ
Магнітно-резонансна томографія
КМП
Клінічний маршрут пацієнта
Що таке ектопічна вагітність?
Ектопічна вагітність - це імплантація заплідненої яйцеклітини поза порожниною матки. Більшість випадків локалізується в фаллопієвих трубах, але останніми роками спостерігається збільшення кількості випадків у рубці після кесаревого розтину, шийкових, інтрамуральних та інтерстиціальних вагітностей.
Ці типи ЕВ зазвичай спричинені рубцями або неповним загоєнням матки після хірургічних втручань, таких як кесарів розтин, міомектомія та оперативна гістероскопія.
Епідеміологія та значущість
4-10%
Материнська смертність
Відсоток усіх смертей, пов'язаних з вагітністю в першому триместрі
3-8x
Ризик повторення
Збільшення ризику повторної ЕВ у пацієнток з попередньою ЕВ
Ектопічна вагітність є основною причиною материнської захворюваності та смертності. Більшість смертей відбувається до госпіталізації або під час транспортування до закладу охорони здоров'я.
Стандарт 1: Організація медичної допомоги
01
Раннє направлення
Жінки з підозрою на ЕВ повинні бути направлені до ЗОЗ для спеціалізованої допомоги
02
Екстрена транспортування
При ознаках внутрішньої кровотечі - негайна доставка до найближчого ЗОЗ
03
Медичне сортування
Проводиться відповідно до чинних галузевих стандартів
Тривожні симптоми ЕВ
Непритомність
Запаморочення або втрата свідомості
Гострий біль
Інтенсивний біль в животі
Ознаки шоку
Падіння тиску, тахікардія, блідість
Важливо! При наявності цих симптомів необхідна негайна медична допомога та транспортування до найближчого ЗОЗ з можливістю надання повного обсягу гінекологічної допомоги.
Патофізіологія ЕВ
Розрив маткових труб
Пов'язаний зі значною кровотечею, яка може бути фатальною без термінового оперативного втручання.
Трубний аборт
Вигнання продуктів зачаття через фімбріальний відділ. Може супроводжуватися масивною кровотечею або мінімальними проявами.
Регресування трубної вагітності може статися спонтанно, хоча важко передбачити, у яких пацієнток відбудеться регрес без ускладнень.
Стандарт 2: Діагностика ЕВ
Анамнез
Збір детального акушерсько-гінекологічного анамнезу
УЗД
Трансвагінальне ультразвукове дослідження
β-ХГЛ
Визначення рівня в сироватці крові
Огляд
Фізикальне та гінекологічне обстеження
Класичні ознаки ЕВ
Вагінальна кровотеча
Зі згустками крові чи без них, різної інтенсивності
Біль в животі
Або в ділянці малого таза, може іррадіювати в плече
Позитивний β-ХГЛ
При позитивному результаті тесту на вагітність
Кожну сексуально активну жінку репродуктивного віку з болем в животі або вагінальною кровотечею слід обстежувати на вагітність, незалежно від використання контрацепції.
Фактори ризику ЕВ
Попередня ЕВ
Найбільш значущий фактор ризику повторної ектопічної вагітності
Патологія труб
Запальні захворювання органів малого таза, операції на трубах
ВМС
Поточне використання внутрішньоматкової спіралі
Куріння
Негативно впливає на функцію маткових труб
ДРТ
Застосування допоміжних репродуктивних технологій
Однак у більшості жінок із ЕВ неможливо визначити фактори ризику.
Збір анамнезу при підозрі на ЕВ
1
Акушерсько-гінекологічний анамнез
- Дата останньої менструації
- Попередні вагітності
- Запальні захворювання та операції
- Методи контрацепції
2
Характеристика болю
- Початок та тривалість
- Характер та іррадіація
- Фактори полегшення/посилення
3
Вагінальна кровотеча
- Початок та тривалість
- Об'єм (кількість прокладок)
- Наявність згустків
4
Супутні симптоми
- Синкопе/запаморочення
- Нудота/блювання
- Чутливість молочних залоз
Клінічні ознаки при огляді
Поширені ознаки
- Чутливість у ділянці малого таза
- Болючість придатків матки
- Болючість при пальпації живота
- Чутливість при зміщенні шийки матки
Ознаки ускладнень
- Блідість шкіри
- Здуття живота
- Тахікардія (> 100/хв)
- Гіпотонія (< 100/60 мм рт.ст.)
- Ортостатична гіпотензія
Трансвагінальне УЗД - золотий стандарт
Трансвагінальне УЗД є найкращим методом діагностики ЕВ. Воно дозволяє:
Виключити маткову вагітність
Відсутність плідного яйця у порожнині матки
Візуалізувати ЕВ
Утворення або плідне яйце в ділянці придатків
Оцінити ускладнення
Наявність вільної рідини в черевній порожнині
Особлива увага! За підозри на шийкову вагітність гінекологічне обстеження проводиться в умовах розгорнутої операційної.
Роль β-ХГЛ у діагностиці
1
Початкове визначення
Одноразове визначення для вибору тактики ведення
2
Повторне дослідження
Через 48 годин при рівні < 1000 МО/л у стабільних пацієнток
3
Моніторинг лікування
Щотижневе визначення до негативного результату
Визначення рівня β-ХГЛ у сироватці крові для діагностики гетеротопічної вагітності є обмеженим через можливість нормальних рівнів при співіснуючій матковій вагітності.
Додаткові методи діагностики
МРТ
Метод другої лінії для діагностики вагітності у рубці, інтерстиціальної та абдомінальної ЕВ у гемодинамічно стабільних пацієнток
Вакуум-аспірація
При небажаній матковій вагітності допомагає відрізнити ЕВ від викидня через відсутність ворсин хоріона
УЗД нирок
Після лікування ЕВ у додатковому розі матки для діагностики аномалій сечовивідних шляхів
Стандарт 3: Лікування ЕВ
Оцінка стану
Локалізація, гемодинамічна стабільність, УЗД, β-ХГЛ
Вибір методу
Хірургічний, медикаментозний або вичікувальний
Лікування
Виконання обраної тактики з моніторингом
Лікування ЕВ відрізняється в залежності від локалізації вагітності, гемодинамічної стабільності пацієнтки, результатів трансвагінального УЗД і вихідного рівня β-ХГЛ у сироватці крові.
Хірургічне лікування: лапароскопія vs лапаротомія
Переваги лапароскопії
- Скорочення часу операції
- Зменшення інтраопераційної крововтрати
- Скорочення часу перебування у стаціонарі
- Нижча вартість лікування
- Менша потреба у знеболювальних
- Менша ймовірність формування спайок
Показання до лапаротомії
- Гемодинамічна нестабільність
- Масивна внутрішньочеревна кровотеча
- Технічні труднощі
- Відсутність лапароскопічного обладнання
Фактичні дані свідчать про відсутність різниці між лапароскопією та лапаротомією щодо показників успішної вагітності у майбутньому.
Невідкладна допомога при геморагічному шоці
01
Венозний доступ
Катетеризація 2-3 периферичних вен катетерами 14-16 G
02
Інфузійна терапія
Перевага розчинам електролітів, теплі розчини
03
Керована гіпотензія
Систолічний АТ на рівні 90 мм рт.ст. до зупинки кровотечі
04
Транексамова кислота
2 г внутрішньовенно для зменшення крововтрати
Цільові показники при лікуванні шоку
>35°C
Температура тіла
Ректально, профілактика гіпотермії
>7.2
pH крові
Корекція метаболічного ацидозу
>1.1
Кальцій ммоль/л
Підтримання нормального рівня
<100
ЧСС уд/хв
Контроль частоти серцевих скорочень
>30
Діурез мл/год
Адекватна перфузія нирок
55-70
Середній АТ
мм рт.ст., залежно від початкових значень
Хірургічна тактика при трубній ЕВ
Сальпінгоектомія
Показання: Порушена трубна вагітність у гемодинамічно нестабільних пацієнток з здоровою контрлатеральною трубою
Сальпінготомія
Показання: Порушена трубна вагітність у стабільних жінок з факторами зниження фертильності в анамнезі
Важливо! Після сальпінготомії існує ризик персистенції трофобласта, тому необхідний моніторинг β-ХГЛ через 7 днів після операції, а потім щотижня до негативного результату.
Медикаментозне лікування ЕВ
Медикаментозне лікування можна запропонувати визначеним категоріям жінок із ЕВ. Його не слід призначати, якщо діагноз ЕВ не підтверджений і не виключена наявність життєздатної маткової вагітності.
1
День 1
Лабораторні дослідження + введення метотрексату 50 мг/м² в/м
2
День 4
Контроль рівня β-ХГЛ у сироватці крові
3
День 7
Повторний контроль β-ХГЛ, оцінка ефективності лікування
Критерії для медикаментозного лікування
1
Гемодинамічна стабільність
Відсутність ознак внутрішньої кровотечі та шоку
2
Розміри ЕВ < 35 мм
Прогресуюча трубна вагітність без серцебиття плода
3
Відсутність маткової вагітності
Підтверджено за даними УЗД
4
β-ХГЛ < 5000 МО/л
Сироватковий рівень від < 1500 до < 5000 МО/л
5
Згода пацієнтки
На подальше лікарське спостереження
6
Відсутність алергії
Немає відомої чутливості до метотрексату
Предиктори ефективності медикаментозного лікування
Низький β-ХГЛ
Рівень β-ХГЛ у сироватці крові < 1000 МО/л
Відсутність ембріональних структур
Немає жовткового мішка, ембріонального полюса, серцевої діяльності
Повільне зростання
Збільшення рівнів β-ХГЛ до 11-20% за 48 годин
Раннє зниження
Зниження рівнів β-ХГЛ з 1-го по 4-й день після введення
Протипоказання до медикаментозного лікування
Абсолютні протипоказання
- Гемодинамічна нестабільність
- Наявність маткової вагітності
- Грудне вигодовування
- Неможливість спостереження
Медичні протипоказання
- Відома чутливість до метотрексату
- Хронічні захворювання печінки
- Захворювання крові
- Активна хвороба легень
Інші протипоказання
- Імунодефіцит
- Виразкова хвороба
- Порушення функції нирок
- Алкоголізм
Лікування рідкісних форм ЕВ
Ультразвукові критерії трубної ЕВ
Відсутність плідного яйця у порожнині матки
Основний критерій для підозри на ЕВ
Візуалізація утворення в ділянці придатків
Плідне яйце, що рухається окремо від яєчника
Локалізація в трубі
Інтерстиціальна, істмічна або ампулярна частина
Оцінка гематосальпінксу
Визначення розмірів при його наявності
Інтерстиціальна ЕВ: особливості діагностики
1
Локалізація
Продукти зачаття розташовані латерально в інтерстиціальній частині маткової труби
2
Товщина міометрія
Оточені менш ніж 5 мм міометрія в усіх площинах візуалізації
3
Ознака "інтерстиціальної лінії"
Тонка ехогенна лінія між гестаційним мішком та порожниною матки
Увага! Інтерстиціальна ЕВ має високий ризик розриву з масивною кровотечею через багату васкуляризацію цієї ділянки.
Шийкова ЕВ: критерії діагностики
01
Відсутність плідного яйця у матці
Порожнина матки не містить продуктів зачаття
02
Діжкоподібна форма шийки
Характерна деформація шийки матки
03
Локалізація нижче внутрішнього вічка
Плідне яйце розташоване в цервікальному каналі
04
Відсутність симптому "ковзання"
Плідне яйце не переміщується при натисканні датчиком
05
Перитрофобластичний кровотік
Визначається за допомогою кольорової допплерографії
Вагітність у рубці після кесаревого розтину
Ультразвукові критерії
- Відсутність плідного яйця у порожнині матки
- Локалізація на передній стінці матки
- Розташування на рівні внутрішнього вічка
- Тонкий шар міометрія або його відсутність
Додаткові ознаки
- Допплерографічні ознаки кровообігу
- Порожній цервікальний канал
- Зв'язок з рубцем після кесаревого розтину
Цей тип ЕВ має високий ризик ускладнень через можливість врощення плаценти та масивної кровотечі.
Яєчникова та абдомінальна ЕВ
1
Яєчникова ЕВ
Розташовується повністю або частково в паренхімі яєчника. Ключова ознака - неможливість відокремити вагітність від яєчника при УЗД. Зазвичай іпсилатеральна до жовтого тіла.
2
Абдомінальна ЕВ
Імплантація в широкій зв'язці матки, Дугласовому просторі або на зовнішній поверхні органів. Плідне яйце оточене петлями кишечника, має широкий діапазон мобільності.
Стандарт 4: Профілактичні заходи
Анти-D профілактика
Всім резус-негативним несенсибілізованим жінкам
Контрацепція
Ефективна контрацепція попереджує повторну ЕВ
Планування вагітності
Консультування щодо майбутніх вагітностей
Спостереження
Регулярний контроль після лікування
Анти-D резус профілактика
25%
Ризик сенсибілізації
Відсоток випадків потрапляння фетальних клітин у материнський кровообіг
625
Доза до 12 тижнів
МО (125 мкг) Анти-D імуноглобуліну
1250
Доза після 12 тижнів
МО (250 мкг) або 1500 МО (300 мкг)
72
Термін введення
Години після хірургічного лікування ЕВ
Дозу Анти-D імуноглобуліну слід вводити якомога швидше після хірургічного лікування ЕВ, але не пізніше 72 годин.
Контрацепція після лікування ЕВ
Після медикаментозного лікування ЕВ рекомендується ефективна контрацепція принаймні протягом 3-х місяців.
Ризик повторної ЕВ
3-8 x
Збільшення ризику повторної позаматкової вагітності порівняно з іншими пацієнтками
15-20%
Абсолютний ризик повторної ЕВ після попередньої ектопічної вагітності
Ризик пов'язаний як з основним захворюванням маткових труб, так і з вибором методу хірургічного лікування. Сальпінготомія в анамнезі є додатковим фактором ризику.
Особливості використання метотрексату
Важливе зауваження! Застосування метотрексату в Україні може мати обмеження через відсутність відповідних показань у затвердженій МОЗ інструкції. Використання можливе за письмовою згодою пацієнтки з інформуванням про цілі, методи, побічні ефекти та ризики.
Згідно зі статтею 44 Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я" незареєстровані лікарські засоби можуть використовуватися в інтересах вилікування особи за умови отримання письмової згоди.
Міжнародні рекомендації
RCOG Green-top Guideline № 21
Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy (Королівська колегія акушерів та гінекологів), 2016
NICE guideline [NG126]
Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management (Національний інститут охорони здоров'я), 2021
SOGC Clinical Practice Guideline № 414
Management of Pregnancy of Unknown Location and Tubal and Nontubal Ectopic Pregnancies (Товариство акушерів та гінекологів Канади), 2021
ACOG Practice Bulletin № 193
Tubal Ectopic Pregnancy (Американська колегія акушерів та гінекологів), 2018
Підсумок: Ключові принципи лікування ЕВ
01
Рання діагностика
Своєчасне виявлення та направлення пацієнток з підозрою на ЕВ
02
Індивідуальний підхід
Вибір оптимального методу лікування залежно від клінічної ситуації
03
Безпека пацієнтки
Пріоритет збереження життя та здоров'я жінки
04
Збереження фертильності
Максимальне збереження репродуктивної функції при можливості
05
Профілактика ускладнень
Комплексні заходи для попередження повторних випадків
Дотримання цих стандартів забезпечує якісну медичну допомогу пацієнткам з ектопічною вагітністю та сприяє зниженню материнської захворюваності та смертності в Україні.